北藝大推廣教育報名表

2010秋季報 名 表

【課程優惠資格】(請勾選)    ○99年8月31日 前：推廣班學費9折。                     學分班報名費5折。　　　　　　　  ○持本中心學員證：推廣班學費9折。                    學分班免報名費。  ○單人同時報名2班者：推廣班學費9折。學分無。 ○團體報名（五人以上）：推廣班學費8折。學分無。 ○本校校友、學生，或教職員工配偶、直系親屬：   推廣班學費8折。  ○其他優惠專案。

地址：112台北市北投區學園路1號藝術資源暨推廣教育中心 洽詢電話：(02)2893-8888 報名傳真：(02)2895-7387   網     址：http://aaa.tnua.edu.tw E-MAIL ：cec@cec.tnua.edu.tw 匯款帳號：中國信託商業銀行忠孝分行 185-35-0003342 戶     名：國立臺北藝術大學402專戶

【個人基本資料表】

□推廣教育系列課程 課程：（1）                      代碼：               名稱 （2）                      代碼：                    （3）                      代碼：

□ 碩士  □學士   學分班 課程：（1）                       代碼：               名稱 （2）                       代碼：              學分班學員需附件繳交  □身分證影本 □最高學歷證件影本

姓     名

性 別

男 □ 女 □

出生

西元       年      月      日

身份證字號

通訊地址

□□□

連絡方式

電  話：（O）                 （H）                  傳  真： 行  動：                           E-Mail：

最高學歷

學校名稱：                         科系所：                □就學中/□肄/□畢

服務機關   職    稱

收 據   抬 頭

●如需開立個人收據請註明，如未填寫恕不受理。

緊急聯絡人保險受益人

關係

聯絡電話： 行動電話：

應繳費用

□推廣教育課程學費            元×    ％優惠＋200元製卡費（新生） ＝總額                   元（請附匯款收據影本） □碩學士學分班學費          元＋報名費       元 ＝總額                   元（請附匯款收據影本）

退費帳戶

戶名：                ●若未開班或申請退費，本中心將費用退還至本指定帳號，請務必詳實填寫。 □銀行：         銀行          分行 銀行代號           帳號：                    □郵局：         郵局          支局  局號              帳號：

備  註

◎繳費日期：              ◎揪團優惠專案新學員：1.           2.            3.            ◎團體報名同行者姓名：1.           2.            3.            4.           5.   　　　　   5人以上，不限同一課程，需註明人員

●填妥後，請連同相關證明文件、繳費收據影本，傳真至（02）2895-7387，傳真後請來電確認，謝謝。

最新公告、詳細課程內容及師資介紹，請至http://aaa.tnua.edu.tw 洽詢電話：（02）2893-8888。